일차의료 전문가이자 통합의사인 미래 한의사

젊은 한의사들이 정책 결정권자들과 직접 묻고 답하다

일차의료 전문가이자 통합의사인 미래 한의사

Q. 한의사와 의사가 구분이 되어있는 것이지만, 한의사가 2차, 3차에도 포함이 될 수 있는 것인지, 1차로만 수급이 되는 것인지 구체적인 모습이 그려지지 않아서 걱정입니다.

일차 의료라는 단어를 다시 생각해보자

여러분, 일차 의료라는 단어가 혼란을 유발합니다. 왜냐하면 전혀 상관없는 2가지 뜻을 같이 가지고 있어요. 먼저, 의료 전달체계로서의 1차. 이건 쉽게 말해서 의원급 1차, 병원급 2차, 상종급 3차, 이게 뭡니까 환자를 Transfer하는 시스템이에요.

이거 말고, Primary care를 우리말로 번역한 일차의료가 있습니다.

주치의 제도입니다. 이건 우리나라에 없는 제도입니다. 세 가지 특징을 갖춰 야해요. 첫째로, 최초 접근성(제일먼저 만날 수 있고), 두 번째로 포괄성(환자의 호소에 포괄적으로 응답할 수 있으며), 세 번째로 조정성(그 사람이 필요로 하는 전문가들을 연결해주는 것, 눈 안좋으면 안과보내고, 배아프면 내과보내고, 그 결과를 받아내는 것) 이 세 가지를 다 갖춘 의료를 일차의료라고 합니다.

그 중에서도 주치의는 무엇이냐, 주치의는 먼저 만나고, 포괄적으로 응답하고, 그 환자가 필요로하는 다른 전문가들을 연결(gatekeeper)하는 역할을 하는 사람이죠. 그러면서 동시에 한명의 환자의 Medical record를 다 가지고 있죠. 안과가면 어떤 검사했는지 다 알고, 외과가면 어떤 수술했는지 알고, 이렇게 그 환자의 기록을 다 갖고 있는 사람을 주치의라고 부릅니다.

주치의는 지불보상제도가 선불제입니다. 환자 머리수대로 먼저 돈을 받고 시작합니다. 그리고 그 다음부터는 포괄적으로 서비스를 제공하기 때문에, 주치의의 인센티브는 과소공급의 원리를 따릅니다. 공급을 많이 할수록 나는 적자야.

반대로 지금 우리가 말하는 의료전달체계상에서의 의원급 1차의료는, 우선은 최초 접근성은 있다고 칩시다. 사실 최초접근성도 아니죠. 같은 환자가 정형외과 갔다가 한의원 갔다가 재활의학과 갔다가 하잖아요.

포괄성? 당연히 없습니다. 정형외과의원에서는 정형외과만 봐. 안과의원에서는 안과만 봐.

조정성? 사실상 우리나라 전달체계없죠. Medical record? 이것도 없죠, 지불보상체계? 후불제로 가죠. 환자가 서비스를 받고나서 받은 서비스에 대해 지불합니다. 그러면 과잉공급에 인센티브가 걸립니다.

예를 들어볼까요. 공보의들의 인센티브는 과소공급의 원리를 따르죠. 월급을 받으니까. 선불제까지는 아니지만 고정 급여잖아요. 그러면 어떻게 되나요. 개원하면? 행위별수가제잖아요. 비가오나 눈이오나 침을 맞으라고 합니다. 그 차이입니다.

그래서 의료전달체계로서의 ‘1차의료’하고 포괄성을 가지는 Primary Care로서의 ‘일차의료’는 개념이 다릅니다. 후자가 우리나라에 없는 개념이고, 후자가 우리나라에 도입되야 합니다. 왜그러냐. 사람이 더 이상 급성병으로 죽지 않기 때문이에요. 우리나라 사람들의 70%는 만성병으로 죽기 때문입니다. 만성병을 관리하기 위해서는 일차의료의 강화가 핵심적입니다. 더 이상 아플 때 병원가서 고쳐서 나오는, 홍역, 디프테리아 치료하는 방식으로는 만성병이 해결되지 않거든요. 만성병은 생활체계 속에서 나를 중심으로 다가가야 합니다.

일차의료에서만은, 일차의료가 가진 포괄성이라는 특성에 비추어보았을 때 반드시 양한방 구분 없이 환자에게 공급할 수 있는 체계가 되어야 한다는게 제 주장입니다. 쉽게말해서, 주치의는 한방 양방 둘다 할 수 있어야합니다. 어떻게 하냐. 의사출신 주치의에게는 한약이고 침이고 다 가르쳐요. 한의사 주치의에게는 드레싱, 양약 처방 다 교육시켜요. 그러면 높은 수준의 전문성을 필요로하는 영역은 어떻게 할거냐? 그건 조정성이라는 특성으로 해결하는거죠.

환자한테 첩약을 잘 쓰고 싶어, 그러면 한의사에게 보내면 됩니다. 그게 원래 주치의 역할이에요. 이 환자 혈압, 당뇨 잘 안잡혀, 그럼 내과의사한테 보내면 됩니다. 그게 원래 주치의 영역이에요. 주치의는 그 환자 붙들고 내가 다 치료하는 게 득이 없어요. 아까 말씀드렸죠. 과소공급의 인센티브가 걸린다고요.

그래서 일차의료 주치의 양의사에게 한약 쓰라고 해도 그 양의사 한약 잘 안씁니다. 왜냐하면 써봤자 득이 없거든요. 그러나 일차의료 의사의 면허범위는 포괄적이어야 한다는 것입니다. 이게 제가 주장하는 일차의료통합의사고요.

일차의료통합의사는 그럼 어딨습니까? 일원화로 가기 위한 디딤돌, 중간 정차역같은 개념입니다. 일차의료 통합의사만 돼도 서울의 근처까지는 온겁니다. 목표에 가장 근접한 중간단계이기 때문에 제가 일차의료 통합의사를 주장하고 있는겁니다.

Q. 주치의 제도는 한의협 이상의 급에서도 합이 잘 맞아야 진행할 수 있는 것인데 어렵지 않을까요?

최혁용 회장)

우리가 하는일이 다 그래요. 우리가 우리 스스로 판을 흔들 수 있는 것은 내부교육밖에 없습니다. 내부교육은 대단히 중요한 준비죠. 그것 이외 나머지는 전부 interaction속에서 정치속에서 해결되는 겁니다. 그래서 지난번 1부 강연에서 제가 Problem, Policy, Politics. 3P가 다 맞아야한다고 말씀드렸죠. 그중에 Poitics는 뭡니까. 기회의 창이 열릴 때만 가능하다고 말씀드렸죠.